ENDODONTİK CERRAHİ

 

Çürük veya travma sonucu dişlerin köklerinde enfeksiyon gelişebilir. Enfeksiyon diş kökünden çene kemiğine geçerek kök etrafında iltihap oluşmasına ve ardından yumuşak dokulara yayılarak cilt altında birikmesine neden olabilir.  Erken dönemde dişin çürük nedeniyle canlılığının yitirildiği anlaşılmışsa, dişin kanal tedavisi ile iyileştirilmesi mümkün olabilmektedir. Ancak bazen kanal tedavisinin başarısız kaldığı durumlar söz konusu olabilir; dişin kanalları dar veya eğri olabilir, tekrarlanmış kanal tedavilerine yanıt vermiyor olabilir veya kök ucundaki enfeksiyon sadece kanal tedavisiyle giderilemeyebilir. Bu durumlarda kanal tedavisi yapıldıktan sonra, dişin kök ucuna cerrahi yolla ulaşılarak lezyon temizlenir ve diş kökünün bir kısmı kesilerek çıkartılır. Bu işleme apikal rezeksiyon denir. Bazen kök ucunun kanal tedavisiyle yeterince doldurulamadığı durumlarda sızdırmaz bir materyalle kök ucunun tıkanması gerekir. Bu işleme retrograt dolgu denir. Bu operasyonun oldukça titiz bir şekilde yapılması gerekir. Çünkü yeterince tıkanmamış veya kanal tedavisi iyi yapılmamış olgularda enfeksiyonun tekrarlanma riski vardır ve yeniden apikal rezeksiyon yapılması gerekebilir.

 

 

 

GÖMÜLÜ DİŞLER

 

Gömülü dişlerden özellikle yirmi yaş dişleri veya diğer adıyla 3. molar (azı) dişleri ağızda en son gelişen ve süren dişler olup gömülü kalma olasılığı yüksek olan dişlerdir.  Yirmi yaş dişleri 18-23 yaş civarında sürerler. Günümüzün modern yaşantısı, insanların yemek alışkanlıklarını değiştirdiğinden, zamanla daha küçük yapılı çene kemikleri oluşmaktadır ve bu nedenle yirmi yaş dişleri sürmek için yer bulamamaktadır. Eğer yirmi yaş dişleri gömülü olarak değerlendirilmişse, her gömülü yirmi yaş dişinin çekileceği anlamına gelmemelidir. Dişi sürmesi; yaşa, çene kemiğindeki gömüklük derecesine ve pozisyonuna bağlıdır. 15-20 yaşlar değerlendirme için en uygun yaşlardır. Yirmi yaş dişlerinin kök gelişimi 21 yaş civarında tamamlanır. Eğer diş çekimine karar verildiyse çekimin erken yaşlarda yapılması avantajlıdır. Çünkü çene kemikleri genç yaşlarda daha yumuşaktır; dolayısıyla dişlerin çıkartılmaları daha kolay olabilir. İleri yaşlarda yapılacak çekimlerde cerrahi müdahalenin yaratacağı komplikasyonlar daha fazla olabilir. Kanal tedavili ve kökleri eğri olan yirmi yaş dişlerinin çekimi esnasında köklerin kırılma riskini artar. Kırılan kök parçasının çıkarılması esnasında alt çenede alveolarinferior sinirinin, üst çenede ise maksiller sinüsün zarar görmemesine dikkat edilmelidir. Yine üst köpek dişleri ve 1. ve 2. küçükazı dişleri yer darlıkları nedeniyle süremeyerek damak kemiği içerisinde gömülü kalabilmektedir. Üst damak eti kaldırılarak kemikte aşındırma yapıldıktan sonra dişlere ulaşılarak çıkarılır.

 

Neden yirmi yaş dişleri çekilmelidir?

 

1- 12 yaş dişlerinin zarar görmesine neden olabilirler. Yirmi yaş dişleri 2. molar dişler (12 yaş dişleri) için ciddi tehlike yaratabilirler. Konumlanmaları itibariyle gömülü yirmi yaş dişleri ikinci büyük azıdişlerinin köklerine hasar verebilir veya çürümelerine sebep olabilir.

 

2. Alt çenede ön ve arka dişlerde çapraşıklık yaratabilirler. Sürmekte olan yirmi yaş dişinin, önündeki dişleri itekleme gücü yüksektir. Bu durumda ön dişler en fazla etkilenerek sıralanmaları bozulabilir.

 

3. Kronik enfeksiyona (perikoronitis) neden olabilirler. Yirmi yaş dişleri sürerken üzerilerini örten dişeti tam olarak açılmayabilir; dişin bir kısmı ağız ortamına açılabilir ama büyük kısmı gömülü kalabilir. Dişin ağız ortamı ile ilişkili olduğu kısmı ile dişeti arasında bir cep oluşabilir. Oluşan cep besinlerin birikmesi için uygun bir zemin oluşturduğundan bakterilerin bu bölgeye göçünü kaçınılmaz kılar. Bu durumda sık sık şişlik ile kendini gösteren son derece ağrılı lokal bir dişeti iltihaplanması oluşur (perikoronitis). Bu iltihaplanma ilerleyerek dişeti-yanak mukozası-bademciklerin birleştiği yerden; yanak apsesi oluşumuna veya boyun fasyalarına ilerleyerek farengeal ve retrofarengealfasya tutulumuna ve ilerlerse mediastinitis gibi çok ciddi enfeksiyon tablolarına neden olabilir. Bu nedenle ağız ortamıyla ilişkili olan tam sürmemiş yirmi yaş dişlerinin tereddütsüz çekilmeleri gerekir.

 

4. Kist oluşuma neden olabilirler. Her diş beraberinde bir folikül oluşumu ile gelişimini tamamlar. Diş ağız ortamına sürerken bu folikül normal olarak parçalanır ve kaybolur. Eğer diş süremezse folikülkistik bir yapıya dönüşebilir. "Dentigeröz kist" olarak tanımlanan bu patolojik oluşum komşu dişlere zarar verebilir veya büyüyerek çene kemiğinde şekil bozukluğuna neden olabilir.

 

5. Genellikle çiğneme düzleminde olmadıklarından fonksiyon görmezler. Yirmi yaş dişi  ağzın en gerisinde olduğu için temizlenmesi ve çürüdüğünde restore edilmesi çok güç olmaktadır. Geride oldukları için çiğneme aktivitesinde de etkin bir rol oynamayan ve özellikle eğri sürmüş yirmi yaş dişlerinin potansiyel risk taşımaları nedeniyle çekilmeleri yerinde olur.

 

6. TME ağrısına neden olabilirler. Yirmi yaş dişleri sürdüklerinde çenelerin dişsel kapanışında veya çiğneme hareketlerinde uyumsuzluk yaratabilirler.  Erken diş temasları sonucu oluşan kuvvetler çene eklemi üzerinde olumsuzluklara neden olabilir. Ayrıca yirmi yaş dişleri süremezlerse çene kemiği içinde itekleme kuvveti oluşturarak ekleme yansıyan ağrılara neden olabilirler. Bu nedenle eklem ağrısı şikayeti olan hastalarda gömülü yirmi yaş dişleri tetikleyici bir unsur olarak kabul edilerek çekilmeleri yerinde olur.

 

 

 

KİST VE TÜMÖRLERİN CERRAHİ TEDAVİSİ

 

Çene kemiklerinde diş veya gelişimsel kaynaklı kist ve tümörler gelişebilir. Bunların cerrahi tedavisi çok özen gerektirir. Kist ve tümörler çene kemikleri içerisinde anatomik oluşumlarla iç içe yer alabilir. Anatomik yapılar özellikle üst çenede maksiller sinüs, burun tabanı, göz tabanı alt çenede tükürük bezleri sayılabilir. Her iki çenede önemli sinir ve damar ağları mevcuttur. Bunların zedelenmemesi için azami özen gösterilmelidir.

Kistlerin çıkarılmasında dişlerle ilişki durumu varsa mevcut durumlarını korumaya özen gösterilmelidir. İlişkili dişlerin endodontik tedavileri yapıldıktan sonra kistlerin çıkarılması esnasında kök uçlarının kesilmesi gerekebilir. Tümörler yine aynı prensipler ile çıkarılmalıdır. Çıkarılan her oluşum kitle muhakkak sitopatolojik incelemeden geçirilir.

 

 

 

LASER İLE ESTETİK DİŞETİ CERRAHİSİ

 

Laser tiplerinden karbondioksit laser, dişetlerindeki melaninpigmentasyonunun (koyu-kahverengi renkleşmelerin) giderilmesi için estetik amaçla kullanılmaktadır. Kronik sigara içen ve bazı sistemik hastalıkları olan kişilerde görülebilen bu renkleşmeler normal (sigara içmeyen) bireylerde de  görülebilmektedir. Özellikle sigara tiryakilerinde uygulanan tedavi sonrası uzun dönemde renkleşmelerin tekrarlama olasılığı yüksektir.  Ancak sigaraya bağlı olmayan fizyolojik renkleşmeler tamamen giderilebilmektedir. CO2 laserin estetik amaçlı yapılan dişeti cerrahisinde (gingivektomi, gingivoplasti) kullanımı oldukça avantajlıdır. Frenektomi, epuliseksizyonu ve vestibüloplasti  gibi ağız içinde gerçekleştirilen yumuşak doku operasyonlarında CO2 laser; steril ve net bir çalışma imkanı sunarak operasyon sırasında ve sonrasında yok denecek kadar az kanamaya neden olur. Dolayısıyla minimal düzeyde ağrı ve ödem  meydana gelir ve hasta memnuniyeti maksimum düzeyde sağlanır.

Kriyo cerrahisi; basınç altında sıvılaştırılmış nitrojenin dokuya tatbiki sonucu oluşan donma ile dokunun ortadan kaldırılmasını amaçlar. Aynı prensip ile dişetindeki koyu-kahverengi renkleşmeler de giderilmektedir. Periodontal cerrahi dişleri çevreleyen destek dokunun (periodonsiyum)  telafisine yönelik; çoğunlukla dişeti iltihaplanmasına yol açan bakteri plağı ve diş taşlarının diş kök yüzeylerinden temizlenmesi amacıyla dişetinin cerrahi tekniklerle ayrılması, küretaj ve kök yüzeyi düzeltilmesi işlemlerini kapsar. Periodontal hastalık sonucu dişlerin köklerini çevreleyen alveol kemiğinde kayıplar söz konusu olabilir. Böyle durumlarda açığa çıkan kök yüzeylerine çeşitli biyomateryaller yerleştirilerek dişlerin destek dokusunun telafisi sağlanabilir. Yine dişetlerinde çeşitli hastalıklara veya ilaç kullanımına bağlı olarak gelişen kabarık dişeti dokuları estetik dişeti cerrahisi (gingivektomi/gingivoplasti) ile düzeltilir.

 

 

 

ORAL CERRAHİ

 

Çalışma alanı

 

Çene cerrahisi başta ağız ve dişlere bağlı kistler tümörler gibi patolojilerin yanı sıra diş ve çene kırıkları çene kemiği içinde gömük kalmış dişlerin çıkartılması veya sürdürülmesi, protez yapımına yardımcı olmak için ağzın sert ve yumuşak dokularında yapılan düzeltmeleri içermektedir. Çene-yüz bölgesi ağrıları, alt çene eklemi hastalıkları tükürük bezi rahatsızlıkları da çene cerrahisinin çalışma alanı içindedir. Aynı zamanda bazı sistemik hastalıkların ağız içerisindeki belirtilerinin saptanması ve tedavisi de çalışma alanına girer.

 

Son yıllarda diş hekimliğinde sıklıkla uygulanan implantların çeneye yerleştirilmesi, implant için yeterli kemiğin bulunmadığı durumlarda kemik greftleri konulması gibi ileri implant cerrahisi uygulamaları da yer almaktadır.

 

Çene cerrahisinin çalışma alanı içinde olan diğer bir konu ise, doğumsal veya sonradan gelişen çene yüz anomalileridir. Bunlar arasında sıklıkla rastlanan damak-dudak yarıkları, alt veya üst çenenin ileride veya geride konumlanması nedeniyle çiğneme fonksiyonunun ve estetiğin bozulduğu durumlar gelmektedir.

 

Tanı yöntemleri

 

Çene cerrahları rontgen gibi geleneksel tanı yöntemlerini kullandığı gibi tomografiyle desteklenen ve hastanın birebir ölçüde üç boyutlu kemik modelinin elde edildiği ileri tekniklerde kullanılmaktadır. Bu sayede ameliyat öncesinde kesin tanı konularak operasyon planı tam olarak yapılabilmektedir. Tanı ve tedavi sırasında başarılı olmak için ortodonti, prostodonti gibi diş hekimliğinin diğer uzmanlık alanlarıyla birlikte multidisipliner çalışılması gerekmektedir.

 

Tedavi Yöntemleri

 

Ağız diş çene hastalıkları ile ilgili cerrahi işlemler lokal anestezi (bölgesel uyuşturma) altında yapılabileceği gibi, genel anestezi altında da uygulanabilmektedir. Hastalar, büyük cerrahi işlemler sonrası yatışları yapılarak gözlem altında tutulmaktadır. Cerrahi işlemlerin uygulanmasında hastaların konforu, var olan hastalıkları, tedaviden duydukları kaygı ve korku öncelikle dikkate alınmakta ve hastalar buna göre tedavi edilmektedir.

 

 

 

ORTOGNATİK CERRAHİ

 

Ortognatik cerrahi işlemler, çeneler ve dişlerin birbirleri ile ilgili uyumsuzluklarını düzeltmek için yapılan operasyonlardır. Ortodontik amaçlı olarak gömülü dişlerin üzerinin açılması, ortodontik dayanak (ankraj) elde etmek için çeşitli vidaların ve aygıtların çene kemiklerine yerleştirilmesi, alt ve üst çene kemiklerinin cerrahi olarak genişletilmesi veya uzatılmasına yönelik yapılan çeşitli osteotomiler veya kortikotomilerOrtodontistlerin Çene Cerrahlarından talep ettikleri konulardır. İskeletsel ve dişsel bozuklukların tek başına ortodontik tedavi ile düzeltilemeyeceği durumlarda ortognatik cerrahiye ihtiyaç duyulur.

 

 

ORTOGNATİK CERRAHİYE GEREKSİNİM DUYULAN DURUMLAR

1-Çiğneme, ısırma ve yutkunma fonksiyonlarının güçlükle yapıldığı çene ilişkileri

2-Konuşma problemleri

3-Kronik çene eklemi ağrısı

4-Ağız kapandığında ön dişlerde açıklık olması

5-Alt çenenin veya üst çenenin geride veya ileride olması

 

 

 

PREPROSTETİK CERRAHİ

 

Bazen çene kemikleri ve yumuşak dokular üzerinde protez yapımından önce bazı düzeltmeler yapmak gerekebilir.

 

Uygulamalar şunlardır:

1-Yumuşak dokular ve kas ataşmanlarıprotez yapımına engel teşkil edebilir. Bu durumda cerrahi olarak yumuşak doku düzeltmeleri (frenektomi, vestibüloplasti) yapılır.

2-Diş çekimleri sonrasında çekim bölgesinde kemikte düzensizlikler ve sivrilikler oluşabilir. Ayrıca çene kemiklerinde protez yapımına engel teşkil edebilecek sert doku çıkıntıları olabilir. Bu oluşumların düzeltilmesi (alveoloplasti) gerekir.

3-Uzun süreli tam damak protez kullanan hastaların damak mukozasında küçük çok sayıda et çıkıntıları (inflamatuarpapillerhiperplazi) oluşabilir. Bunlar yeni protez yapımına engel teşkil eder. Bu oluşumların kaldırılması gerekir.

4-Uzun süreli protez kullanımına bağlı olarak sürekli irritasyon sonucu yanak ile protezin birleşim yerinde irritasyonfibromu veya epulis adı verilen kabarık dokular oluşabilir. Bunların cerrahi olarak çıkartılması gerekir.

 

 

 

REKONSTRÜKTİF ÇENE CERRAHİSİ

 

Dişlerin gelişimsel bozukluklarından veya iltihaplanmalarından dolayı gelişen kist ve tümörler çene kemiklerinde oldukça önemli deformasyonlara yol açarlar. Bazı oluşumlar erken dönemde hiçbir belirti vermezken tesadüfen radyolojik muayenede tespit edilebilirler. Kist ve tümörlerin beklenilmeden yerlerinden çıkarılması gerekir. Oluşan kemik kayıpları vücut tarafından kendiliğinden onarılsa da bazen istenilen düzeyde gerçekleşmeyebilmektedir. Bu nedenle, çene kemiklerinde oluşan aşırı kayıpların telafisi için kalça kemiği (iliyak), kaburga ve ön bacak kemiği (fibula) gibi vücudun başka yerlerinden kemikler (otojen kemik) alınarak o bölgenin cerrahi onarımı gerçekleştirilebilmektedir. Yine aynı şekilde yarık dudak-damak hastalarında damaktaki yarık bölgesi otojen kemik veya biyomateryaller ile onarılabilmektedir. Daha sonra onarılan kemik bölgesine implant yerleştirmek mümkündür. İmplant yerleştirilmesi için çene kemiklerinin yüksekliğini veya genişliğini artırmak gerekebilir. Bu işlemler için yine hastanın kendi dokusundan alınan kemikler veya değişik biyomateryaller kullanılabilir.

 Başka bir yöntem ise distraksiyonosteogenezistir. Distraksiyonosteogenezis ile çene kemiklerinde yumuşak dokularla birlikte eş zamanlı genişletme veya uzatma elde etmek mümkündür. Bu sayede rekonstrüksiyon işlemlerinde karşımıza en büyük engel olarak çıkan yumuşak doku direnci veya yetersizliği bertaraf edilmiş olur. Aynı zamanda kemikte elde edilecek artış için vücudun başka bir bölgesinden kemik alınması ya da başka bir biyomateryal kullanılması gerekmeyecektir.  Distraksiyon operasyonu için çene kemiğine adeta bir otomobil krikosu gibi işlev gören prefabrik metal küçük bir aparey (intraoraldistraktör) yerleştirilir. Aparey en az 3 hafta boyunca günde 0.5-1 mm aktive edilerek ortalama 15-20 mm aralık elde edilir. Oluşan kemik aralığı 10-12 ay içerisinde vücut tarafından kemik ile tam olarak onarılır. Yine distraksiyonosteogenezis ile elde edilen kemik boşluğuna çapraşık olan dişlerin ortodontik tedavi ile yönlendirilerek düzgün bir oklüzyon elde edilmesi, ayrıca yarık damak kemiklerinin onarılması mümkündür.

Çene cerrahisinde yumuşak dokularda yapılan onarımlar ayrı büyük bir başlık altında toplanır. Oro-nazal ve oro-antral fistüllerin tedavisi oldukça önemlidir. Üst çenede arka diş gruplarının çekimleri sonrasında ağız boşluğu ile sinüs boşluklarını ayıran çene kemiğinde delinme olması neticesinde oro-antral fistül oluşur. Bu deliğin kapatılmasına yönelik farklı yumuşak doku cerrahi teknikleri uygulanabilmektedir. Örneğin; damak etinden damar ile beslenen bir flep hazırlanarak açıklığa doğru getirilip dikilebilir. Yine yanak etinden getirilen bir flep de bu amaçla kullanılabilir.

 

 

 

TRAVMA SONRASI OLUŞAN YARALANMALARIN TEDAVİSİ

 

Yüz yaralanmaları, ağız içi yaralanmalar, travma sonucu yerinden çıkmış dişler, yüz kemikleri kırıkları, çene kemiği kırıkları,  çene cerrahlarının özellikle ilgi alanını oluşturur. Motorlu araç yaralanmaları, kaza ile düşmeler, spor yaralanmaları sonucutravmanın oluş şekline göre sadece dişleri etkileyen veya dişlerle birlikte yüz derisini, yumuşak dokuları ve kemikleri içeren yaralanmalar olabilir. Fasiyal sinir (5. kraniyal sinir) ve tükürük bezleri yaralanabilir. Çene ve yüz kemikleri kırılabilir. Travma sonucu yerinden çıkmış diş veya dişler varsa, çocuklarda en geç 30 dakika içinde, erişkinlerde en geç 2 saat içinde süt veya serum fizyolojik içinde ya da hastanın yakınının (anne, baba vs.) ağzında dil altında saklanarak hekime başvurulması gerekir. Bu sayede yerinden çıkmış olan dişin canlılığı korunarak yerine yerleştirilmesi (reimplantasyon) mümkün olabilecektir.